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予防接種実費徴収免除申請書(市民向け)

更新日: 2018年9月19日
連絡先
健康推進課電話番号: 076-248-3511 kenkou@city.nonoichi.lg.jp

予防接種実費徴収免除申請書

インフルエンザ、高齢者肺炎球菌予防接種を受ける方で、下記に属する方は実費徴収が免除されますので、予防接種を受ける前に下記の免除申請書の他、同居する家族の同意書を添えて免除申請を行ってください。予防接種券の右上に「なし」と記載のある方は、申請の必要はありません。

【対象】
(1)生活保護法による被保護世帯
(2)市民税非課税世帯

【申請窓口】
野々市市保健センター(健康推進課)

【申請に必要なもの】
1.対象となる予防接種券

2.予防接種実費徴収免除申請書 (73kbyte)pdf

3.同意書(世帯全員の署名が必要です) (82kbyte)pdf

4.世帯主の印鑑(認印)

5.身分証明書(顔写真入りの場合は1点、写真のない場合は2点)

6.マイナンバー通知カード

※5、6はマイナンバーカードがあれば不要

※本人以外が来庁される場合は、下記の委任状も必要
7.委任状 (66kbyte)pdf


問い合わせ先
健康推進課(保健センター内)
〒921-8825 野々市市三納三丁目128番地
電話 076-248-3511

関連情報

予防接種の詳細な情報については、厚生労働省のホームページ(外部ページへリンク)をご覧下さい。
請求書をご覧になる場合は、専用のソフトかビューア(ビューアソフトはこちらからダウンロードできます)が必要です。

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