第三者行為による傷病届
国民健康保険を利用して治療を受ける場合は、事前に保険年金課へ連絡し、以下の書類をすべて提出してください。
提出する届出一覧
- 第三者行為による傷病届(被害届) [PDFファイル/128KB]
- 事故発生状況報告書 [PDFファイル/169KB]
- 同意書(念書) [PDFファイル/90KB]
- 同意書(念書):介護分 [PDFファイル/92KB]
- 誓約書 [PDFファイル/61KB]
他に、「交通事故証明書」を一緒に提出してください。
交通事故証明書は、自動車安全運転センター<外部リンク>で取得することができます。
※事故証明書が取得できない場合は、人身事故証明書入手不能理由書 [PDFファイル/244KB]を記入してください。