特定疾病療養受療証申請書

　高度な治療を長期間に渡って継続して受けられている方には、申請をしていただくことにより、一カ月の自己負担限度額が1医療機関につき1万円になる
『国民健康保険特定疾病療養受療証』を交付いたします。

対象疾病

1. 血友病（先天性血液凝固因子障害の一部）
2. 人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全
   ＊上位所得の方（国保の算定の基礎となる基礎控除後の所得金額が600万円を
   超える世帯）は一カ月の限度額が2万円となります。
3. 血液凝固因子製剤の投与に起因するＨＩＶ感染症

特定疾病療養受療証申請書 [PDFファイル／93KB]

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