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出産育児一時金差額請求書

ページ番号:0001932 印刷用ページを表示する 更新日:2018年12月25日更新 <外部リンク>

直接支払制度を利用した方で、出産費用が42万円未満(※)だった方は、その差額を申請することができます。
※産科医療補償制度未加入の医療機関等で出産した場合、40万4千円。

申請に必要なもの

  1. 世帯主の個人番号のわかるもの
  2. 保険証
  3. 印かん
  4. 世帯主名義の金融機関の口座番号がわかるもの
  5. 医師または助産師において出産の事実を証明する書類(出産の事実を公簿により確認できる場合を除く)
  6. 医療機関等が発行する申請・受取に係る代理契約を締結していることを証する書類
  7. 医療機関等が発行する出産費用の領収(請求)・明細書

この差額請求書の提出日が出産育児一時金支給決定後(市の通知により差額通知の案内があった後)である場合は5、6は必要ありません。

国民健康保険出産育児一時金差額請求書[PDFファイル/121KB]

添付資料を見るためにはビューアソフトが必要な場合があります。詳しくはこちらをご覧ください。

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