国民健康保険療養費支給申請書

以下の場合でも申請により保険診療相当分が支給されます※。

1. 補装具を作成したとき（コルセットの作成など）
2. 急病等で治療を受けて全額支払ったとき
3. 以前に加入していた保険に医療費を返還したとき
4. 海外で療養をうけたとき

申請に必要なもの

• 顔写真付きの本人確認書類、領収書、世帯主と療養を受ける人の個人番号のわかるもの、世帯主名義の金融機関の口座番号　1から4共通
• 医師の証明書　1の場合
• 診療報酬明細書入りの封筒（未開封のものに限る）　2、3の場合
• 国際共通の診療内容明細　4の場合
• パスポートの写し　4の場合
• 海外の医療機関等に対して照会を行うことの同意書　4の場合

※認可されていない治療や必要以上の補装具を作成した場合などは、支給できないもしくは減額される事もあります。

• 国民健康保険療養費支給申請書（装具） [PDFファイル／167KB]　1の場合
• 国民健康保険療養費支給申請書（診療） [PDFファイル／168KB]2から4の場合

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