定期予防接種 受託医療機関向け情報
受託医療機関向け情報一覧
定期予防接種の実施にかかる協力の依頼について
野々市市と白山ののいち医師会との委託契約の内容について、協力に応じた医療機関もしくは、野々市市と直接契約する医療機関において、定期予防接種を実施します。
野々市市からの個別予防接種事業の実施協力依頼に応じた医療機関は、承諾書を提出し、接種医師等の登録をお願いしています。（年度ごとに提出を依頼）
新たに協力に応じていただける場合は、健康推進課まで事前に連絡のうえ、手続きを進めてください。
様式のダウンロード
1 承諾書 （野々市市と白山ののいち医師会との間の契約締結の委任について承諾し、定期予防接種の実施に協力する場合）
2 承諾書（記入例）
3 委任承諾書 （野々市市長を除く石川県下の全市町長との間の契約締結の委任）
市内の医療機関が予防接種の受諾をする場合に初めに提出いただく書類です。この承諾書を提出していただくことにより、石川県内の他市町とも予防接種の契約を締結することができます。提出された書類は野々市市で受付し、県で登録されます。
4 変更届 （野々市市へ提出した承諾書に変更があった場合や承諾の辞退を行う場合）
5 変更届（記入例）
6 予防接種を行う医師に係る変更届 （石川県へ提出した委任承諾書に変更があった場合）
7 予防接種の業務を行う医師の辞退届 （石川県へ提出した承諾を辞退する場合）
接種委託料を請求するとき
様式のダウンロード（令和7年度の様式）
請求書（A類疾病） （ダウンロードして保存、必要事項を入力のうえ印刷して提出）
請求書（A類疾病） 記入例（A類疾病）
請求書（B類疾病） （ダウンロードして保存、必要事項を入力のうえ印刷して提出）
請求書（B類疾病） 記入例（B類疾病）
市様式（請求書）に接種券・予診票（原本）を添付のうえ、実施月の翌月10日必着で提出
予防接種間違い・事故報告書
定期接種実施要領第1の22（2）に基づく、定期の予防接種による間違い報告については市から県、県から厚生労働省健康局健康課に報告することになっています。
予防接種の間違いがあった場合は、下記の報告書を使用し、すみやかに報告願います。
万が一、誤った用法用量でワクチンを接種した場合や、有効期限の切れたワクチンを接種した場合、血液感染をおこしうる場合等、重大な健康被害につながるおそれのある間違いがあった場合は、直ちに健康推進課へ報告してください。
市への報告は、以下の様式を使用してください。
様式のダウンロード
（第一報） 予防接種間違い・事故報告書
予防接種間違い・事故報告書
（第二報）経過報告 予防接種の間違いへの対応
予防接種の間違いへの対応
副反応疑い報告
予防接種後副反応疑い報告は、予防接種法第12条第1項の規定に基づき、医師等が定期の予防接種等を受けた者が一定の症状を呈していることを知った場合に、報告しなければならない制度です。
詳細は厚生労働省ホームページをご確認ください。
副反応疑い報告制度について（厚生労働省ホームページ）＜外部リンク＞
申請先・問い合わせ
〒921-8825 野々市市三納三丁目128番地
野々市市健康推進課（保健センター内）
電話 076-248-3511 Fax 076-248-7771
メールアドレス kenkou@city.nonoichi.lg.jp
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＜外部リンク＞
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