個別予防接種に協力する旨委任承諾した医師関係書類（市内医療機関向け）

個別予防接種に協力する旨委任承諾する医師について

　予防接種法第五条第一項の規定による予防接種を、当該市町村長又は都道府県知事の要請に応じて予防接種の実施に関し協力する旨を承諾した医師により行うときは、当該予防接種を行う医師について、その氏名及び予防接種を行う主たる場所を公告するものとすると規定されています。また、第二項では前項の規定により公告した事項に変更があったとき、又は同項の医師の承諾が撤回されたときは、速やかに公告しなければならないとされています。

　市内の医療機関が予防接種の受諾をする場合に初めに提出いただく書類です。この承諾書を提出していただくことにより、石川県内の他市町とも予防接種の契約を締結することができます。

1. 新規
   　新たに委任承諾する場合は、こちらの用紙 [PDFファイル／95KB]をご利用ください
2. 変更
   　すでに承諾したものの変更がある場合は、こちらの用紙 [PDFファイル／63KB]をご利用ください
3. 辞退
   　承諾を辞退する場合は、こちらの用紙 [PDFファイル／64KB]をご利用ください

※上記の書類を下記担当までお送りください。

問い合わせ先
健康推進課（保健センター内）
〒921-8825　野々市市三納三丁目128番地
電話　076－248－3511