介護保険サービス申請書

本人確認について

個人番号（マイナンバー）の記載が必要な申請書を提出する際は、なりすまし等の不正行為を防止するために「本人確認」が義務付けられています。

申請手続き時に必要な書類

市役所の窓口で申請をする場合

1.本人が申請書を提出する場合

        1.本人を確認できる書類（1）または（2）のいずれかを提示（コピーの場合は提出）

　　　　　　(1)　個人番号カード（通知カードは不可）、運転免許証または身体障害者手帳など

　　　　　　　　　官公署が発行した写真付きの書類1点（コピーでも可）

　　　　　　(2)　公的医療保険（健康保険、介護保険等）の被保険者証、国民年金手帳、

　　　　　　　　　介護保険負担割合証などの書類2点（コピーでも可）

       2.個人番号（マイナンバー）を確認できる書類
         個人番号カードまたは通知カードの提示（コピーでも可）

2.代理人が申請書を提出する場合

1. 代理人の身元が確認できる書類（1の1を参照）
2. 代理権の確認ができる書類
   委任状または、介護保険被保険者証等の官公署から本人に対して発行された書類1点（コピーは不可）
3. 本人の個人番号（マイナンバー）を確認できる書類
   個人番号カードまたは通知カードの提示（コピーでも可）

電子申請をする場合

一部の手続きについては、市役所の窓口での申請だけでなく、マイナポータルのぴったりサービスから電子申請をすることができます。

電子申請の詳しい情報はこちら

 

申請書の様式

1　介護認定関係

要介護（要支援）認定を受けるときや、既に受けている認定を変更する際に提出します。

• 要介護（要支援）認定申請書 [PDFファイル／142KB]
• 要介護（要支援）認定区分変更申請書 [PDFファイル／156KB]

要介護（要支援）認定の申請を取り下げる際に提出します。
介護保険申請取下書 [PDFファイル／105KB]

2　介護給付関係

福祉用具購入費の支給
介護保険対象となる福祉用具を購入した際に提出します。
制度についての説明は、こちらのページをご覧ください。

• 福祉用具購入費支給申請書 [Wordファイル／52KB]
• 福祉用具購入費支給請求書 [Wordファイル／23KB]

住宅改修費の支給
介護保険対象となる住宅改修工事を行う際に提出します。
制度についての説明は、こちらのページをご覧ください。

• 住宅改修費支給申請書 [PDFファイル／145KB]
• 住宅改修完了届 [PDFファイル／87KB]
• 住宅改修が必要な理由書1 [PDFファイル／91KB]
• 住宅改修が必要な理由書2 [PDFファイル／89KB]
• 住宅改修が必要な理由書 [Excelファイル／49KB]
• 住宅の所有者の承諾書（賃貸住宅の場合） [PDFファイル／51KB]

介護保険給付に関する減免制度の申請書

下記の制度は、対象サービス、対象者の要件があります。また、介護保険料に未納がある方は対象外となる場合があります。詳細は、介護長寿課までお問い合わせください。

介護保険施設利用時の居住費・食費の軽減（負担限度額認定）
介護保険施設、ショートステイを利用する際にかかる費用の軽減申請をする際に提出します。
制度についての説明は、こちらのページをご覧ください。

介護保険負担限度額認定申請書 [PDFファイル／227KB]

 

介護保険サービス利用料の助成 
介護保険の利用限度額内で、居宅（介護予防）サービス利用料の一部を助成する制度の申請書です。
​制度についての説明は、こちらのページをご覧ください。

居宅サービス等利用料助成申請書 [PDFファイル／94KB]

介護保険の支給限度額超過分の助成
介護保険の利用限度額を超えて負担した居宅サービス利用料の一部を助成する制度の申請書です。
​​制度についての説明は、こちらのページをご覧ください。
居宅サービス支給限度額超過分利用料助成金申請書 [PDFファイル／112KB]

 

3　その他の申請

被保険者証や負担割合証、負担限度額認定証の再交付を受ける際に提出します。
介護保険被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル／169KB]

介護保険関係書類の郵送先を変更する際に提出します。
介護保険関係郵送物についての送付先申請書 [PDFファイル／80KB]

要介護・要支援認定結果通知等を、本人以外の方が代理人として窓口受領を希望する場合に提出します。
（介護認定審査会の翌日（翌日が祝日の場合はその翌日）までに提出してください）
要介護・要支援認定結果通知等受領委任状 [PDFファイル／92KB]

個人番号（マイナンバー）の記入が必要な書類を、本人以外の方が代理人として申請する場合、代理権を証明する書類の原本を提示できない場合に提出します。
委任状 [PDFファイル／56KB]

その他の申請書

• 居宅サービス計画作成依頼届出書 [Wordファイル／35KB]
• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 [Wordファイル／36KB]
• 介護サービス計画作成に関する認定結果情報提示及び複写請求書 [PDFファイル／159KB]
• 福祉用具貸与（介護予防福祉用具貸与）に関する届出書 [Wordファイル／57KB]
• 短期入所サービス利用についての調書 [Wordファイル／43KB]

 

なお、介護保険制度についてはこちら（高齢者あんしんガイドブック）をご覧ください。

添付資料を見るためにはビューアソフトが必要な場合があります。詳しくはこちらをご覧ください。